قوه قضائیه
سازمان ثبت اسناد و املاک کشور
اداره کل ثبت شرکتها و مالکیل صنعتی
اظهار نامه ثبت نام در دفاتر بازگانی
1-نام و نام خانوادگی بازرگانان و اسم تجارتخانه ..........................................................................................................................................................
نام و نام خانوادگی رئیس بنگاه و نام بنگاه
..........................................................................................................................................................
نام و نام خانوادگی مدیر یا مدیران و نوع شرکت و نام آن ..........................................................................................................................................................
2-تاریخ و محل تولد و شماره شناسنامه و محل صدور آن ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3-تابعیت اصلی......................... و تابعیت فعلی و طرز تحصیل آن (در صورتی که تابعیت دیگری .......... تحصیل کرده باشد)
..........................................................................................................................................................
4-تاریخ ورود به ایران و شماره و محل صدور پروانه اقامت ..........................................................................................................................................................
5- نشانی ...............................................................................................................................................
محل اقامت و نشانی تجارتخانه یا بنگاه یا شرکت و شعب آن ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
6-سرمایه ..............................................................................................................................................
7-شماره ثبت پلمپ دفاتر تجارتی .........................................................................................................
8- شماره تلفن ................... عنوان تلگرافی .................... رمز ......................................
9-رشته تجارت (تجارت داخلی، خارجی ، یا هردو).............................................................................
10-شماره ثبت علائم تجارتی.................................................................................................................
11-نوع تجارت داخلی (صادرات –واردات- حق العمل کاری) و ارقام کالاها ی عمده آن ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
12-نوع معاملات تجارت داخلی و ارقام کالاهای عمده آن ...................................................................
بتاریخ ........................ ماه ..................................13 محل امضا
خلاحه مندرجات اظهار نامه بالا در تاریخ ................... بشماره ........................ دفتر ثبت تجارتی دراداره ثبت ................... به ثبت رسیده است .
اداره کل ثبت شرکت ها و مالکیت صنعتی
رئیس اداره ثبت شرکتها
ملاحظات ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................