قوه قضائیه
سازمان ثبت اسناد و املاک کشور
اداره کل ثبت شرکتها و مالکیتهای صنعتی
اظهار نامه پلمپ دفاتر تجارتی
اینجانب ..................... شهرت ................. فرزند ....................... دارای شناسنامه..................... صادره از ................. ساکن........................ که مدیر (شرکت – تجارتخانه).................. ثبت شده بشماره ................ می باشم در خواست می نمایم ....................... جلد دفتر روزنامه و .................... جلد دفتر کل و.......................... جلد دفتر دارایی (شرکت – تجارتخانه) مذکور را پلمپ و امضا فرمایید .
نشانی کامل و شماره تلفن: محل امضای مدیر و مهر (شرکت –تجارتخانه)...........
آقای ...................... شهرت .......................... فرزند ............................ دارای شناسنامه........................ صادره از.......................... از ظرف اینجانب معرفی می شود که دفاتر مذکور را دریافت دارند.
محل امضای مدیر و مهر شرکت